EXISTING PATIENT YEARLY UPDATE

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Please estimate your yearly income below. To continue to qualify for care at the clinic, every year you must send either the top copy of your IRS form to ccvm32907@gmail.com, or if you get paid cash, please fill out our “CCVIM Cash or Zero Income Statement” at the bottom of this page.

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Actualización Anual del Paciente Existente

Calcule sus ingresos anuales a continuación. Para continuar calificando para recibir atención en la clínica, todos los años debe enviar la copia superior de su formulario del IRS a ccvm32907@gmail.com, o si le pagan en efectivo, complete nuestra “Declaración de ingresos en efectivo o cero de CCVIM” en al final de esta página.

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CCVIM Cash or Zero Income Statement

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I declare that I did not file a Federal Income Tax Return last year because:

By clicking below, I am certifying the information above is correct. I agree to notify the clinic of any change in income.

CCVIM DECLARACIÓN DE PAGADO EN EFECTIVO O INGRESO CERO

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Declaro que no presenté de Impuestos Federales el año pasado porque:

Haciendo clic a continuación, certifico la información que proporciono es correcta. Acepto que notific a la clínica de cualquier cambio en los ingresos.