EXISTING PATIENT YEARLY UPDATE Name(required) Date of birth(required) Current Phone Number(required) Email(required) Address(required) Please estimate your yearly income below. To continue to qualify for care at the clinic, every year you must send either the top copy of your IRS form to ccvm32907@gmail.com, or if you get paid cash, please fill out our “CCVIM Cash or Zero Income Statement” at the bottom of this page. Income(required) Choose one(required) Please contact me because I would like to schedule an appointment I don't need an appointment at this time Send Δ Actualización Anual del Paciente Existente Nombre (campo requerido)(required) Fecha de nacimiento (campo requerido)(required) Número de teléfono actual (campo requerido)(required) Correo Electrónico (campo requerido)(required) Dirección (campo requerido)(required) Calcule sus ingresos anuales a continuación. Para continuar calificando para recibir atención en la clínica, todos los años debe enviar la copia superior de su formulario del IRS a ccvm32907@gmail.com, o si le pagan en efectivo, complete nuestra “Declaración de ingresos en efectivo o cero de CCVIM” en al final de esta página. Ingreso (campo requerido)(required) Elige uno (campo requerido) (required) Por favor contácteme porque me gustaría programar una cita No necesito una cita en este momento Enviar Δ CCVIM Cash or Zero Income Statement Today's Date(required) Name(required) Date of birth(required) I declare that I did not file a Federal Income Tax Return last year because: I do not have any income from any source. My financial support comes from (please describe): OR I get paid in cash. Please give estimate of monthly income: By clicking below, I am certifying the information above is correct. I agree to notify the clinic of any change in income. Send Δ CCVIM DECLARACIÓN DE PAGADO EN EFECTIVO O INGRESO CERO Fecha de hoy (campo requerido) (required) Nombre (campo requerido) (required) Fecha de nacimiento (campo requerido) (required) Declaro que no presenté de Impuestos Federales el año pasado porque: No tengo ningún ingreso de ninguna fuente. Mi apoyo financiero proviene de (por favor describa): O Me pagan en efectivo. Por favor, proporcione una estimación de los ingresos mensuales. Haciendo clic a continuación, certifico la información que proporciono es correcta. Acepto que notific a la clínica de cualquier cambio en los ingresos. Enviar Δ Share this:TwitterFacebookLike this:Like Loading...
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