PAPELEO PARA NUEVOS PACIENTES

LISTA DE ELEGIBILIDAD PARA PACIENTES

  • ¿Eres una persona que no tiene seguro?
  • ¿Tienes entre 18 y 65 años de edad?
  • ¿Su ingreso es del 300% del nivel federal de pobreza? Elegibilidad
  • ¿Es usted del condado de Columbia o del sur del condado de Luzerne?
  • ¿Necesita atención que se brindaría en el consultorio de un médico y no en una sala de emergencias?

Si puede responder afirmativamente a todas las preguntas de la lista de verificación, llame para pedir una cita en la clínica. Recuerde que no entra un momento sin cita previa disponibles y que no le recetamos narcóticos.

PARA SU PRIMERA CITA, POR FAVOR TRAIGA:

  • Una identificación con foto
  • Su formulario de impuestos del IRS más reciente, si paga impuestos
  • Dos talones de pago recientes
  • Una lista completa de sus medicamentos.
  • Copias de su documentación, si ha estado en la sala de emergencias o en Careworks recientemente

Antes de su primera cita, complete nuestra documentación para pacientes nuevos a continuación y presione ENVIAR. No compartimos información con agencias gubernamentales.

CCVIM REGISTRO Y CONSENTIMIENTO

Por favor, lista todas las personas que viven en su hogar (no incluido usted mismo)

Toda la información recopilada por CCVIM es con fines estadísticos para ayudar con la financiación. No discriminamos sobre cualquier base. No compartimos información con agencias gubernamentales.

Autorización para el tratamiento:
Al poner mi nombre en el cuadro de abajo, autorizo profesionales voluntarios y el personal de La Clínica de Voluntarios en Medicina del Condado de Columbia a tratarme.

PROGRAMA DE LA LEY FEDERAL DE DEMANDAS POR AGRAVIOS (FTCA) EN CLÍNICAS GRATUITAS:

Por el presente se le notifica que de acuerdo con las leyes Federales relativas a la operación de clínicas gratuitas, la Ley de demandas por agravios (Federal Tort Claims Act, FTCA), {véase 28 U.S.C. 1346(b), 2401(b), 2671-80} ofrece el recurso exclusivo para los daños y perjuicios por daños personales, incluida la muerte, que resulte de la realización de funciones médicas, quirúrgicas, dentales, o relacionadas con estas cualquier profesionalde la salud, miembro del directorio, funcionario, empleado, o contratista independiente voluntarios de la clínica gratuita que el Departamento de Salud y Servicios Humanos considere como un empleado del Servicio de Salud Pública. Esta cobertura por negligencia médica medica de la FTCA se aplica a los profesionales de atención médica, miembros del directorio, funcionarios, empleados, o contratistas independientes de la clínica gratuita amparados por la misma, que hayan proporcionando un servicio requerido o autorizado según el Título XIX de la Ley del Seguro Social (es decir, El Programa Medicaid) en una clínica gratuita o a través de programas o eventos fuera del sitio realizados por clínica gratuita {véase 42 U.S.C. 233(a),(o)]  La ley federal mencionada y otros leyes estatales y federales, incluida la Ley Federal de Protección de Voluntarios de 1997, podrian cubrir a ciertos profesionales de attención médica de clínicas gratuitas que ofrecen servicios de atención médica aa pacientes en La Clínica de Voluntarios en Medicina del Condado de Columbia. Al poner mi nombre en el cuadro de abajo, reconozco que he leído y entendido la declaración anterior.

CONTRATO DE SERVICIO CON EL PACIENTE

(Lea y marque cada casilla para aceptar nuestras reglas)

HISTORIA SOCIAL DEL PACIENTE

Además del alcohol, algunas personas usan sustancias que no se les recetan. Para poder tratarlo de manera segura, nuestros médicos necesitan saber qué puede estar usando.

Incluya, por favor: Cannabinoides como la marihuana, Opioides como la heroína, fentanilo u oxicodona, Estimulantes como la cocaína, Adderall, anfetaminas o metanfetamina, Sedantes como los barbitúricos, Valium, Xanax, benzos, Z-drogas como Ambien o Lunesta, Drogas del Club como el éxtasis o GHB, Disociativos como Ketamina, PCP, Salvia o DXM, Alucinógenos como LSD, ácido, mescalina, hongos o DMT, Inhalantes como gasolina, gases enlatados, óxido nitroso o poppers, Sintéticos como K2 o Spice, o Esteroides.

HISTORIA MEDICA PASADA DEL PACIENTE

Marque las casillas según las condiciones que tenga:

HISTORIA MÉDICA DE LA FAMILIA DEL PACIENTE

Para cada uno de los miembros de su familia, tenga en cuenta las CONDICIONES MÉDICAS que sepa que tienen o que tenían:

FORMULARIO DE ADMISIÓN DEL PACIENTE