PAPELEO PARA NUEVOS PACIENTES LISTA DE ELEGIBILIDAD PARA PACIENTES ¿Eres una persona que no tiene seguro? ¿Tienes entre 18 y 65 años de edad? ¿Su ingreso es del 300% del nivel federal de pobreza? Elegibilidad ¿Es usted del condado de Columbia o del sur del condado de Luzerne? ¿Necesita atención que se brindaría en el consultorio de un médico y no en una sala de emergencias? Si puede responder afirmativamente a todas las preguntas de la lista de verificación, llame para pedir una cita en la clínica. Recuerde que no entra un momento sin cita previa disponibles y que no le recetamos narcóticos. PARA SU PRIMERA CITA, POR FAVOR TRAIGA O ENVIA: Una identificación con foto Su formulario de impuestos del IRS más reciente, si paga impuestos O dos talones de pago recientes Una lista completa de sus medicamentos. Copias de su documentación, si ha estado en la sala de emergencias o en Careworks recientemente Antes de su primera cita, complete nuestra documentación para pacientes nuevos a continuación y presione ENVIAR. No compartimos información con agencias gubernamentales. CCVIM REGISTRO Y CONSENTIMIENTO Apellido, Nombre, Segundo Nombre (campo requerido)(required) Sexo (campo requerido)(required) ¿Transgénero? Sí (hay una papeleo más detallado) No Fecha de Nacimiento (campo requerido)(required) Si tienes uno, su Número de Seguridad Social Dirección (campo requerido)(required) Ciudad (campo requerido)(required) Estado (campo requerido)(required) Código Postal (campo requerido)(required) Municipio (campo requerido) (required) Condado (campo requerido)(required) Teléfono de Casa (campo requerido)(required) Teléfono Celular (campo requerido) (required) ¿Puede la clínica enviarle un mensaje de texto? Sí No ¿Puede la clínica enviarle correos electrónicos? Sí No Dirección de Correo Electrónico Lenguaje Raza (marque todo lo que corresponda) Nativa Americana Asiático Indio Asiático Negro Europeo Filipino Hawaiano/Islas del Pacífico Japonés Coreano Blanco Otro Etnicidad Hispánico/Latino No Hispánico Estado Civil Soltero Compañero Casado Separado Divorciado Viudo Sexual Orientation Asexual Heterosexual Bisexual Homosexual Otro- por favor, describa: Número Total en el Hogar (inclúyese) (campo requerido)(required) Ingreso Anual Total de la Casa (Aproximada) (campo requerido)(CCVIM necesitará una prueba de ingresos cada año)(required) Por favor, lista todas las personas que viven en su hogar (no incluido usted mismo) Nombre – Relación- Edad – Empleador Nombre – Relación- Edad – Empleador Nombre – Relación- Edad – Empleador Nombre – Relación- Edad – Empleador Nombre – Relación- Edad – Empleador ¿Cómo se enteró de CCVIM? (campo requerido) (required) Publicidad- La cartelera, póster, folleto, o pancartas Boca a boca Paciente de CCVIM Médico Hospital Agencia Iglesia Sitio web/el internet Si tiene una tarjeta de nuestro Programa de Recompensas por Referencias, ingrese el número aquí: Contacto de Emergencia (campo requerido)(required) Relación (campo requerido)(required) Su Número de Teléfono (campo requerido)(required) Nombre de Farmacia Preferida y Ciudad (campo requerido) (required) Locación del Laboratorio Preferido de Geisinger (campo requerido)(required) Toda la información recopilada por CCVIM es con fines estadísticos para ayudar con la financiación. No discriminamos sobre cualquier base. No compartimos información con agencias gubernamentales. Autorización para el tratamiento:Al poner mi nombre en el cuadro de abajo, autorizo profesionales voluntarios y el personal de La Clínica de Voluntarios en Medicina del Condado de Columbia a tratarme. Nombre del Paciente (campo requerido)(required) La Fecha de Hoy (campo requerido)(required) PROGRAMA DE LA LEY FEDERAL DE DEMANDAS POR AGRAVIOS (FTCA) EN CLÍNICAS GRATUITAS: Por el presente se le notifica que de acuerdo con las leyes Federales relativas a la operación de clínicas gratuitas, la Ley de demandas por agravios (Federal Tort Claims Act, FTCA), {véase 28 U.S.C. 1346(b), 2401(b), 2671-80} ofrece el recurso exclusivo para los daños y perjuicios por daños personales, incluida la muerte, que resulte de la realización de funciones médicas, quirúrgicas, dentales, o relacionadas con estas cualquier profesionalde la salud, miembro del directorio, funcionario, empleado, o contratista independiente voluntarios de la clínica gratuita que el Departamento de Salud y Servicios Humanos considere como un empleado del Servicio de Salud Pública. Esta cobertura por negligencia médica medica de la FTCA se aplica a los profesionales de atención médica, miembros del directorio, funcionarios, empleados, o contratistas independientes de la clínica gratuita amparados por la misma, que hayan proporcionando un servicio requerido o autorizado según el Título XIX de la Ley del Seguro Social (es decir, El Programa Medicaid) en una clínica gratuita o a través de programas o eventos fuera del sitio realizados por clínica gratuita {véase 42 U.S.C. 233(a),(o)] La ley federal mencionada y otros leyes estatales y federales, incluida la Ley Federal de Protección de Voluntarios de 1997, podrian cubrir a ciertos profesionales de attención médica de clínicas gratuitas que ofrecen servicios de atención médica aa pacientes en La Clínica de Voluntarios en Medicina del Condado de Columbia. Al poner mi nombre en el cuadro de abajo, reconozco que he leído y entendido la declaración anterior. Nombre del Paciente: (campo requerido)(required) La Fecha de Hoy (campo requerido)(required) ¿Tiene algún tipo de seguro de salud? (campo requerido)(required) Sí No En caso afirmativo, ¿qué tipo de seguro? ¿Ha solicitado Asistencia Médica? (campo requerido)Todos los pacientes deben presentar una solicitud en http://www.compass.state.pa.us y, si se les rechazó la MA el año pasado, presente una Carta de Negación.(required) Sí No Si alguna vez ha servido en el Ejército, la Armada, la Fuerza Aérea, la Infantería de Marina, la Guardia Costera o la Guardia Nacional, ¿ha solicitado los Beneficios para Veteranos? (campo requerido)(required) Sí No ¿Presentó de Impuestos Federales? (campo requerido)CCVIM debe tener una copia en el archivo cada año. Puede solicitar una copia al IRS al 1-800-829-1040.Si no presentó el Impuesto porque no tenía ingresos, o si le pagaron en efectivo, complete la Declaración de Ingresos Cero de CCVIM.(required) Sí No CONTRATO DE SERVICIO CON EL PACIENTE (Lea y marque cada casilla para aceptar nuestras reglas) Entiendo que la Clínica de Voluntarios en Medicina del Condado de Columbia sirve a pacientes que no tienen seguro y está dentro del 300% de las Directrices Federales sobre Pobreza. Si tengo un seguro o mis ingresos cambian, estoy de acuerdo en notificar a CCVIM. Si continúa usando los servicios de CCVIM, podría impedir que otros miembros de nuestra comunidad que necesiten ayuda de conseguirlo, y podría incluso hacer quela Clínica cierre. Entiendo que CCVIM no es una Sala de Emergencias, ni es una clínica ambulante, y debo ser responsable de mi propia seguridad y salud, por buscando y pagando mi propio cuidado en una crisis de salud urgente. Trataré la clínica CCVIM con el mismo respeto que cualquier otro Proveedor de Atención Primaria, haciendo, manteniendo, y cancelando citas. Informaré a CCVIM después de cualquier hospitalización. Estoy de acuerdo en seguir las recomendaciones de los provedores de servicios médicos voluntarios a lo mejor de mis habilidades en medicamentos, pruebas de laboratorio, referencias, y especialistas para mi condición. Entiendo que CCVIM no podrá pagar por éstos, y le diré al personal si no puedo pagarlos así que CCVIM puede buscar maneras de obtener ayuda. Estoy de acuerdo en solicitar seguro de salud para el cual califico y para Informar al CCVIM sobre el progreso. Entiendo que CCVIM no tiene ningún medicamento narcótico ( "analgésicos") en la clínica, ni tampoco la clínica prescribe narcóticos para nuestros pacientes. Estoy de acuerdo en tomar todos los medicamentos según las instrucciones y mantenerme en contacto con el personal de CCVIM acerca de los cambios en la medicación, incluyendo si dejo de tomarlo, o si noto cualquier efecto secundario. Estoy de acuerdo en tratar de contactar a CCVIM sobre recambios antes de que me quede. Entiendo que puede haber ocasiones en que CCVIM debe cancelar o reprogramar mi cita debido a circunstancias fuera del control de la clínica, como el clima, o los cambios de personal voluntario, y que la clínica me notificará de esos cambios tan pronto como lo sepan. Entiendo que la mayoría del personal de CCVIM son voluntarios que tratan a todos los pacientescon dignidad y respeto en un ambiente profesional. Si estoy de alguna manera insatisfecho con mis interacciones con el personal o el tratamiento en la clínica, estoy de acuerdo en pedir hablar con una persona en autoridad, o llamar a la clínica al 570-752-1780. Por respeto a la atención que recibo, estoy de acuerdo en tratar a todo el personal con igual dignidad y respeto. Entiendo que si soy abusivo con el personal o la propiedad de CCVIM, con profanidad, lenguaje, amenazas, acciones, o violencia de cualquier tipo, la clínica tiene el derecho de despedirme de los servicios de la clínica, no será tolerada en la clínica, y puede llamar a la policía y presionar cargos legales, si es necesario. Para la seguridad de todos, las armas de cualquier tipo no serán toleradas en la clínica. Entiendo que CCVIM usará las mismas prácticas de confidencialidad que cualquier otro proveedor médico. Cualquier información relacionada con mi cuidado no será compartida con mi familia, amigos, miembros de la comunidad, empleadores, o agencias externas, a menos que esté autorizado por escrito por mí HISTORIA SOCIAL DEL PACIENTE ¿Educación? (campo requerido) (required) Menos del octavo grado Octavo grado Noveno grado Décimo grado Onceavo grado Graduado de 12 grado o GED Universidad de 2 años Universidad de 4 años Posgraduado ¿Ocupación? (campo requerido) (required) ¿Numero de niños? ¿Ejercicio físico? (campo requerido) (required) Ninguno Ocasional Moderado Pesado ¿Nivel de estrés general? (campo requerido) (required) Bajo Medio Alto ¿Dieta? (campo requerido) (required) Regular Vegetariano Vegano Sin Gluten Baja en Carbohidratos Cardíaca Diabética ¿Cafeína? (400mg por día = 2 bebidas energéticas, 3 cafés, 7 refrescos, o 9 tés) (campo requerido) (required) Ninguno Ocasional = 400mg y debajo Alrededor de 400 mg al día (Moderado) Más de 400 mg al día (pesado) ¿Estado de fumar? (campo requerido)(required) Nunca Dejé de fumar Fumo a diario Fumo ocasionalmente Me gustaría ayuda para dejar de fumar Fumar: ¿cuántos? Ninguno Un paquete por semana Dos paquetes por semana 1/4 paquete por día 1/2 paquete por día Un paquete por día Un paquete y medio por día Dos paquetes por día 3 o más paquetes por día ¿Fumado desde la edad de? Estado del tabaco sin humo? (campo requerido)(required) Nunca usado Dejé de usar Usando tabaco de mascar Usando tabaco en polvo húmedo ¿Estado de cigarrillo electrónico /vaporizador? (campo requerido)(required) Nunca usado Dejé de usar Usuario actual ¿Exposición pasiva al humo? (campo requerido) (required) Sí No ¿Alcohol? (campo requerido)(required) Ninguno Ocasional (una bebida por día o menos) Moderado (dos bebidas por día) Pesado (3 a 5 bebidas por día) Si cree que su consumo de alcohol se está convirtiendo en un problema difícil de controlar, o si experimenta síntomas de abstinencia, describa: Además del alcohol, algunas personas usan sustancias que no se les recetan. Para poder tratarlo de manera segura, nuestros médicos necesitan saber qué puede estar usando. Incluya, por favor: Cannabinoides como la marihuana, Opioides como la heroína, fentanilo u oxicodona, Estimulantes como la cocaína, Adderall, anfetaminas o metanfetamina, Sedantes como los barbitúricos, Valium, Xanax, benzos, Z-drogas como Ambien o Lunesta, Drogas del Club como el éxtasis o GHB, Disociativos como Ketamina, PCP, Salvia o DXM, Alucinógenos como LSD, ácido, mescalina, hongos o DMT, Inhalantes como gasolina, gases enlatados, óxido nitroso o poppers, Sintéticos como K2 o Spice, o Esteroides. ¿Uso de sustancias? (campo requerido)(required) Nunca Dejé de usar (y no usando ahora) Yo sólo probamos una o dos veces Ocasionalmente (más o menos mensualmente) Semanal Uso cada dia Creo que mi consumo de sustancias se está volviendo difícil de controlar. Describa por favor, el uso de sustancias, incluidos detalles como el tipo y la frecuencia: ¿Tiene actividad sexual? (campo requerido)(required) Sí No ¿Parejas sexuales?(campo requerido)(required) Ninguno Hombres Mujeres Ambos ¿Ha habido algun cambio reciente en su situacion familiar o social? Sí No Por favor, describa: HISTORIA MEDICA PASADA DEL PACIENTE Marque las casillas según las condiciones que tenga: Ojos Visión/Problemas Oculares Orejas, Nariz, Garganta Alergias estacionales Infecciones crónicas del oído Dificultad para tragar Problemas del oído/audiciónar La enfermedad de Meniere CardioVascular Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad de arteria coronaria Enfermedad del corazón Problemas del corazón Colesterol alto Hipertensión (presion sanguinea alta) Varices Respiratorio Obstructiva Pulmonar Crónica Asma Enfermedad pulmonar Embolia pulmonar Tuberculosis GastroIntestinal Estreñimiento Diverticulitis Problemas gastrointestinales Pólipos Reflujo/ERGE Endocrino Diabetes Gota Hipertiroidismo (hiperactiva) Hipotiroidismo (poco activa) Obesidad Problema de tiroides Músculo Esquelético Atritis Fibromyalgia Problemas de musculos/articulaciones/huseos Osteoporosis Neurológico Síndrome de Déficit Atencional Desorden del Espectro Autista Dolores de cabeza Convulsiones/Epilepsia Accidente cerebro-vascular Piel Eczema Problemas de la piel Sangre Anemia Enfermedades de la sangre Transfusión de sangre Hepatiis Enfermedad del higado Trombofilias GenitoUrinario Enuresis Problemas de vejiga/riñón Enfermedad del riñon Cálculos renales Salud Mental Trastorno de ansiedad Depresión Retraso en el desarrollo/Trastorno conductual Desorden alimenticio Enfermedad mental Trastorno mental Mujeres Cáncer de mama Problema de los senos Endometriosis Infecundidad Cáncer de ovarios Pre-Eclampsia Otro Abuso/Violencia Doméstica SIDA/VIH Complicaciones de anestesia Defectos de nacimiento/Enfermedad heredad Cáncer Varicela Hospitalizaciones Infecciones por estafilococo resistente a la meticilina Otro Otro Otro HISTORIA MÉDICA DE LA FAMILIA DEL PACIENTE Para cada uno de los miembros de su familia, tenga en cuenta las CONDICIONES MÉDICAS que sepa que tienen o que tenían: Su Madre: Su Padre: Su(s) hermana(s): Su(s) hermano(s): Su(s) Hija(s): Su(s) Hijo(s): Su abuela materna (madre de la madre): Su abuelo materno (el padre de la madre): Su abuela paterna (la madre del padre): Su abuelo paterno (padre del padre): FORMULARIO DE ADMISIÓN DEL PACIENTE Prefiero una cita: por Telesalud charla por video los lunes por la mañana los miércoles por la mañana los jueves por la noche tan pronto como sea posible Describa brevemente el problema actual por el que desea ser atendido: (campo requerido)(required) Describa brevemente sus afecciones crónicas: Enumere todas las hospitalizaciones /cirugía y la fecha aproximada (año): Vacuna contra el tétanos: fecha aproximada (año): Vacuna contra la gripe: fecha aproximada (año): Mujeres: Papanicolaou y fecha aproximada (año): Mujeres: mamografía: fecha aproximada (año): TENGO ALERGIAS A MEDICAMENTOS, ALIMENTOS O MEDIO AMBIENTE: (campo requerido)(required) No Sí En caso afirmativo, enumere cada MEDICACIÓN a la que es ALÉRGICO y describa la reacción: En caso afirmativo, enumere cada ALIMENTO al que sea ALÉRGICO y describa la reacción: En caso afirmativo, enumere cada CONDICIÓN AMBIENTAL (como polen, animales, etc.) a la que es ALERGICO y describa la reacción: MEDICAMENTOS RECETADOS: enumere TODOS los medicamentos recetados que toma y la dosis de cada uno. Copie la información directamente de su botella.(ejemplo: Amlodipino 5mg- Una tableta al día)Tenga en cuenta los detalles aquí también, si le recetan medicamentos que no está tomando, o si está tomando medicamentos recetados para otra persona. MEDICAMENTOS SIN RECETA, VITAMINAS, SUPLEMENTOS HERBARIOS: enumere los medicamentos o suplementos de venta libre que toma regularmente y la dosis para cada uno. ¿Se sientes ansioso con frecuencia? Sí No ¿Se sientes deprimido con frecuencia? Sí No ¿Piensa dañarse a su mismo? Sí No ¿Se siente inseguro en alguna de sus relaciones? Sí No ¿Tiene problemas por el consumo de alcohol? Sí No ENVIAR Δ Share this:TwitterFacebookLike this:Like Loading...
Columbia County Volunteers in Medicine, Inc. 